Disulfiram działa w wątrobie także wtedy, gdy pacjent nie pije. Blokuje enzym, który rozkłada aldehyd octowy, czyli substancję powstającą z alkoholu. Przy okazji hamuje kilka innych enzymów, tych samych, których organizm używa do rozkładania leków. Dlatego rozmowa przed zabiegiem schodzi tak głęboko w apteczkę: implant zmienia działanie części preparatów, które pacjent już przyjmuje.
Pytanie o przyjmowane leki pada na każdej kwalifikacji, a prawie każdy odpowiada na nie zbyt pobieżnie. Pacjent wymienia dwa preparaty na receptę, bo akurat o nich pamięta. Krople na żołądek, tabletka na sen brana od zimy i kapsułki kupione w drogerii zostają w domu, w kuchennej szafce, poza rozmową. A część z nich lekarz musi znać, zanim wyznaczy termin zabiegu.
W skrócie
- Disulfiram hamuje enzymy wątrobowe, więc nasila działanie części leków niezależnie od tego, czy pacjent pije. Charakterystyka Produktu Leczniczego wymienia między innymi leki przeciwzakrzepowe, fenytoinę, chlordiazepoksyd i diazepam.
- Połączenie disulfiramu z metronidazolem to jedyne, którego dokument nie zaleca. Grozi dezorientacją i objawami psychotycznymi.
- Wywiad obejmuje też preparaty bez recepty, zioła i suplementy. To one najczęściej wypadają z rozmowy, choć część zawiera etanol, a część działa na te same enzymy co lek.
- Choroby serca i psychozy zamykają drogę do zabiegu. Cukrzyca, padaczka, choroby płuc oraz niewydolność nerek i wątroby jej nie zamykają, ale zmieniają sposób prowadzenia leczenia.
- W pierwszym trymestrze ciąży nie zaleca się stosowania disulfiramu, a przy karmieniu piersią nie stosuje się go wcale.
- Opisy interakcji pochodzą niemal w całości z badań nad disulfiramem przyjmowanym doustnie. Dla implantu takich badań nie ma, więc lista jest punktem wyjścia dla lekarza, a nie kompletem odpowiedzi.
Spis treści
Dlaczego wywiad przed wszywką trwa dłużej, niż pacjenci się spodziewają?
Bo lekarz nie sprawdza determinacji pacjenta, tylko szuka wszystkiego, co w połączeniu z disulfiramem może zaszkodzić. Alkohol jest tu tylko jedną pozycją z dłuższej listy.
Co disulfiram robi w organizmie poza blokowaniem alkoholu?
Blokuje część enzymów wątrobowych, które rozkładają leki. Niektóre preparaty działają przez to mocniej i dłużej, niż zakładał lekarz, który je przepisał.
Samo leczenie działa dokładnie tak samo, tylko blokada dotyczy innego enzymu. Alkohol rozkłada się w organizmie stopniowo: najpierw powstaje z niego aldehyd octowy, substancja toksyczna, którą kolejny enzym zamienia w nieszkodliwy kwas octowy. Disulfiram wyłącza ten drugi krok. Aldehyd octowy gromadzi się wtedy, zamiast znikać, i stąd bierze się złe samopoczucie po kieliszku. Właśnie ono ma powstrzymać pacjenta przed następnym.
Enzymy rozkładające leki należą jednak do tej samej rodziny białek, nazywanej cytochromem P450, a disulfiram część z nich wycisza. Sprawdzono to na zdrowych ochotnikach, którzy przyjmowali lek przez jedenaście dni. Aktywność jednego z tych enzymów, oznaczanego symbolem CYP2E1, spadła u nich o ponad dziewięćdziesiąt pięć procent. Drugi, CYP1A2, osłabł o jedną trzecią. Dwa kolejne enzymy z tego samego badania nie zmieniły się w ogóle.
Disulfiram nie wyłącza więc całej wątroby i nie wpływa na wszystko, co pacjent połyka. Uderza w wąską grupę enzymów: jedne leki zmienia mocno, a inne zostawia w spokoju. Które są które, rozstrzygnie tylko ktoś, kto zna pełną listę.
Dlaczego pytania padają, zanim padnie termin zabiegu?
Od odpowiedzi zależy zarówno to, czy zabieg się odbędzie, jak i to, co pacjent ma zrobić z lekami przyjmowanymi na stałe. Jedno i drugie ustala się przed wszczepieniem.
Wszczepienia nie da się szybko cofnąć. Tabletki uwalniają disulfiram przez wiele tygodni, a ich wyjęcie wymaga kolejnego zabiegu chirurgicznego i nie zawsze jest proste, bo implant wrasta w tkankę. Lek w tabletkach doustnych można po prostu odstawić następnego ranka. Dlatego cała decyzja musi zapaść przed nacięciem skóry, a kwalifikacja bywa dokładniejsza, niż pacjent się spodziewał.
Kolejność jest wszędzie taka sama i nie zależy od miasta ani od wielkości ośrodka. Najpierw wywiad, potem termin, więc wszywka alkoholowa Kraków zaczyna się od konsultacji, na której lekarz zbiera listę przyjmowanych leków i przebytych chorób, tak samo jak w Katowicach czy Wrocławiu. Czasem rozmowa i zabieg mieszczą się w jednej wizycie. Zdarza się też, że lekarz prosi o odstęp, żeby pacjent dowiedział się czegoś o własnym leczeniu, na przykład skontaktował się z lekarzem prowadzącym chorobę przewlekłą.
Kto pyta i co się dzieje z odpowiedziami
Pyta lekarz kwalifikujący, a odpowiedzi trafiają do dokumentacji medycznej objętej tajemnicą lekarską. Nie idą do rodziny, do pracodawcy ani nigdzie poza gabinet.
To zastrzeżenie brzmi jak formalność, ale w praktyce rozstrzyga sporo rozmów. Pacjent, który przez lata ukrywał picie przed otoczeniem, odruchowo przemilcza część rzeczy także w gabinecie. Zataja lek psychiatryczny, bo wstydzi się diagnozy, albo przemilcza tabletki nasenne, bo bierze ich więcej, niż zapisano na opakowaniu.
Każde takie pominięcie działa wyłącznie przeciwko niemu. Lekarz nie ocenia pacjenta na podstawie listy leków i nie odmawia zabiegu dlatego, że lista jest długa. Pyta po to, żeby wszczepienie było bezpieczne i żeby pacjent wyszedł z gabinetu, wiedząc, co robić z resztą swojego leczenia.
Leki, o których pacjenci nie mówią, bo nie uważają ich za leki
Z wywiadu najczęściej wypadają preparaty kupione bez recepty, zioła i suplementy. Pacjent nie liczy ich jako leków, a organizm liczy.
Preparaty bez recepty i suplementy
Pytanie o leki większość ludzi rozumie jako pytanie o receptę. Tabletka przeciwbólowa wzięta rano, saszetka na przeziębienie, magnez, witamina D i preparat na wątrobę reklamowany w telewizji zostają poza odpowiedzią, bo kupuje się je bez recepty, przy okazji innych sprawunków.
Charakterystyka Produktu Leczniczego disulfiramu rzeczywiście nie wymienia popularnych leków przeciwbólowych. Znaczenie ma jednak postać preparatu: ten sam skład sprzedaje się i w tabletkach, i w syropie, a syrop częściej zawiera etanol. Pacjent podaje wtedy nazwę, lekarz ją rozpoznaje i nikt nie zauważa problemu, dopóki nie padnie pytanie o opakowanie.
Z suplementami diety sprawa wygląda inaczej. Nie są lekami, nie mają Charakterystyki Produktu Leczniczego i nikt nie badał ich w połączeniu z disulfiramem. Trafiają na listę właśnie dlatego, że nie wiadomo o nich nic pewnego, a lekarz powinien wiedzieć, czego pacjent nie odstawił.
Zioła i preparaty roślinne
Zioła wypadają z rozmowy jeszcze łatwiej niż suplementy, bo w potocznym myśleniu bliżej im do jedzenia niż do apteki. Tymczasem krople żołądkowe i nalewki uspokajające to wyciągi na alkoholu, często mocniejsze od wódki. Wieczorna łyżka takiego preparatu liczy się przed zabiegiem tak samo jak kieliszek.
Znaczenie ma też sam surowiec roślinny, nie tylko alkohol, w którym go rozpuszczono. W badaniach laboratoryjnych wyciągi z kopru włoskiego i z liścia maliny hamowały ten sam enzym wątrobowy co disulfiram, i to dość silnie. Badania prowadzono jednak na preparatach enzymatycznych, nie na pacjentach, więc nikt nie wie, czy herbatka wypita wieczorem cokolwiek zmienia w organizmie człowieka. Kierunek działania jest ten sam co u leku i to wystarczy, żeby lekarz usłyszał o regularnie pitych naparach.
Leki brane od lat, których pacjent już nie zauważa
Najbardziej zdradliwa grupa to preparaty przyjmowane tak długo, że przestały być wydarzeniem. Tabletka na ciśnienie brana od dziesięciu lat, lek na tarczycę połykany razem z porannym łykiem wody, preparat przeciwzakrzepowy po zabiegu kardiologicznym sprzed dwóch lat. Pacjent zapytany o leki uczciwie odpowiada, że żadnych nie bierze, bo w jego głowie te opakowania należą do wyposażenia domu na równi z solą i octem.
Kłopot polega na tym, że akurat ta grupa pokrywa się z listą interakcji disulfiramu. Leki przeciwzakrzepowe, przeciwpadaczkowe i część uspokajających bierze się miesiącami albo latami i właśnie dlatego przestają być zauważalne. Pacjent przemilcza więc akurat te preparaty, o których lekarz musi wiedzieć najbardziej.
Preparaty z alkoholem w składzie
Producent ma obowiązek podać w ulotce, ile alkoholu zawiera dawka leku. Sprawdzenie zajmuje kilkanaście sekund: wystarczy poszukać w składzie słowa etanol albo alkohol etylowy. Przed zabiegiem liczy się to podwójnie, bo Charakterystyka Produktu Leczniczego stawia tu znak równości. Wśród przeciwwskazań wymienia zarówno wypicie alkoholu, jak i zastosowanie preparatu z alkoholem w ciągu dwunastu godzin przed wszczepieniem.
Jedna zasada nie ma tu wyjątków. Leku przyjmowanego na stałe nikt nie odstawia samodzielnie, nawet gdy okaże się, że zawiera etanol. Decyzję o zamianie preparatu, o przesunięciu dawki albo o przełożeniu terminu zabiegu podejmuje lekarz, który zna całość leczenia. Zadaniem pacjenta jest dostarczyć mu pełną listę, zanim ta decyzja zapadnie.
Które leki wchodzą w interakcję z disulfiramem?
Charakterystyka Produktu Leczniczego wymienia kilkanaście substancji. Jedną odradza wprost, przy pozostałych zaleca ostrożność, bo disulfiram nasila ich działanie albo zmienia przebieg reakcji po alkoholu.
Metronidazol, czyli jedyne wprost niezalecane połączenie
Po tym połączeniu Charakterystyka Produktu Leczniczego opisuje stany dezorientacji i objawy psychotyczne, a równoczesnego stosowania obu leków nie zaleca. Żadnej innej pozycji na liście nie postawiono tak ostro. Psychiatrzy opisali pojedyncze przypadki, w których objawy psychotyczne pojawiły się po dołączeniu metronidazolu do trwającego leczenia disulfiramem i ustąpiły po jego odstawieniu.
Metronidazol nie należy przy tym do leków rzadkich. Przepisuje się go przy zakażeniach zębopochodnych, przy części infekcji ginekologicznych oraz w leczeniu zakażenia bakterią, która wywołuje chorobę wrzodową. Pacjent z implantem może więc trafić na ten lek u dentysty albo u ginekologa, całkiem niezależnie od leczenia uzależnienia.
Dlatego informacja o wszczepionym disulfiramie przydaje się nie tylko podczas kwalifikacji. Pacjent powtarza ją każdemu lekarzowi przy każdej kolejnej recepcie, przez cały okres działania implantu.
Leki przeciwzakrzepowe i fenytoina
Obie grupy figurują w dokumencie z tym samym uzasadnieniem: disulfiram hamuje przemiany enzymatyczne i nasila ich działanie. Skutek zależy od leku, ale w obu przypadkach silniej działa preparat, który i tak dawkuje się precyzyjnie.
Przy lekach przeciwzakrzepowych oznacza to, że krew krzepnie wolniej, niż zaplanował lekarz prowadzący. W starszym badaniu z udziałem zdrowych ochotników disulfiram nasilił działanie warfaryny, choć jej stężenie we krwi w ogóle się nie zmieniło. Efekt był więc realny i mierzalny, a zablokowany enzym go nie tłumaczy.
Fenytoina, lek przeciwpadaczkowy, ma z kolei wąski margines między dawką, która działa, a dawką, która zatruwa. W przypadku opisanym w latach siedemdziesiątych dawkę podniesiono o niecałą jedną trzecią. Stężenie leku we krwi wzrosło mniej więcej dziesięciokrotnie i pojawiły się ciężkie objawy zatrucia. Inny opis dotyczy majaczenia u pacjenta przyjmującego jednocześnie fenytoinę i disulfiram.
Żaden z tych leków nie wyklucza wszczepienia implantu. Zmienia się natomiast to, co dzieje się potem: pacjent z lekiem przeciwzakrzepowym częściej kontroluje krzepliwość, a pacjent z padaczką pozostaje pod opieką neurologa, który wie o disulfiramie i może sprawdzić stężenie leku we krwi.
Leki uspokajające, przeciwdepresyjne i przeciwpsychotyczne
Chlordiazepoksyd i diazepam, czyli leki z grupy benzodiazepin, dokument wymienia obok siebie z adnotacją o nasilonym działaniu. Disulfiram spowalnia ich rozkład, przez co uspokojenie i senność bywają silniejsze, niż wynikałoby z dawki. Ma to znaczenie zwłaszcza u pacjentów, którzy dostali te leki podczas odtrucia i przyjmują je jeszcze przez jakiś czas po nim.
Amitryptylina, lek przeciwdepresyjny, oraz chloropromazyna, lek przeciwpsychotyczny, pojawiają się w dokumencie z innego powodu. Oba mogą nasilić objawy reakcji po wypiciu alkoholu. Ta sama reakcja, która u kogoś innego skończyłaby się kilkoma nieprzyjemnymi godzinami, przy nich potrafi mieć ostrzejszy przebieg.
Diazepam pojawia się na liście dwa razy, za każdym razem z inną adnotacją. Raz jako lek, którego działanie disulfiram nasila. Drugi raz jako substancja, która może osłabić objawy reakcji po alkoholu. Sprzeczność jest pozorna: pierwsze dotyczy samego leku, drugie tego, co dzieje się po wypiciu. Taki zapis pokazuje jednak, dlaczego lista z dokumentu nie działa jak tabela zakazów, którą pacjent odczyta sobie sam.
Izoniazyd, ryfampicyna i leki przeciwbólowe
Izoniazyd i ryfampicyna to leki przeciwgruźlicze, które zwykle podaje się razem. Przy izoniazydzie Charakterystyka Produktu Leczniczego wymienia zawroty głowy, zaburzenia koordynacji ruchów, drażliwość i bezsenność. Przy ryfampicynie wskazuje na hamowanie jej utleniania i wydalania przez nerki. Leczenie gruźlicy trwa miesiącami i prowadzi je poradnia specjalistyczna, więc informacja o implancie musi trafić w obie strony: do lekarza kwalifikującego i do poradni.
Wśród leków przeciwbólowych w dokumencie figurują petydyna i morfina, a obok nich amfetamina, z zastrzeżeniem, że wpływ na ich przemianę opisano w badaniach na zwierzętach. Producent zaznacza to wprost: dowód jest tu słabszy niż przy poprzednich pozycjach.
Alfentanyl, opioid stosowany w znieczuleniu, znalazł się na liście, bo disulfiram przedłuża jego działanie. Pacjent z implantem, który trafia na jakikolwiek zabieg w znieczuleniu ogólnym, powinien powiedzieć o tym anestezjologowi jeszcze przed operacją.
Które choroby lekarz musi znać przed kwalifikacją?
Choroby dzielą się tu na dwie grupy. Jedne zamykają drogę do zabiegu, inne zmieniają sposób prowadzenia leczenia. Granica przebiega tam, gdzie reakcja po wypiciu alkoholu mogłaby zagrozić życiu.
Które choroby zamykają drogę do zabiegu?
Charakterystyka Produktu Leczniczego wymienia je krótko, bez dzielenia na ważniejsze i mniej ważne. Po stronie krążenia są to niewydolność serca, choroba niedokrwienna serca, nadciśnienie tętnicze oraz przebyta niewydolność krążenia obwodowego. Po stronie psychiatrycznej: psychozy, z wyjątkiem przebytych ostrych psychoz alkoholowych, oraz próby samobójcze w przeszłości. Zabiegu nie wykonuje się także przy nadwrażliwości na disulfiram i pokrewne mu związki, nazywane tiokarbaminianami.
Ta lista opiera się na jednym założeniu: kiedyś może dojść do reakcji po alkoholu. Reakcja przyspiesza pracę serca i obniża ciśnienie, a krążenie obciąża mocniej, niż wynikałoby z ilości wypitego alkoholu. Serce zdrowe zwykle to wytrzymuje. Serce po zawale albo pracujące na granicy wydolności nie musi.
Powód psychiatryczny jest inny. Disulfiram rzadko wywołuje reakcje psychotyczne, ale takie przypadki opisano, więc u pacjenta z rozpoznaną psychozą ryzyko dokłada się do już istniejącego. Próby samobójcze w wywiadzie zmieniają z kolei sens samego zabezpieczenia. Dla jednej osoby implant jest barierą, u innej ryzyko rośnie zamiast maleć, jeśli decyzja o wypiciu zapadnie w kryzysie.
Cukrzyca, padaczka i choroby płuc, czyli ostrożność zamiast odmowy
Druga grupa obejmuje stany, przy których ulotka nakazuje szczególną ostrożność, bo reakcja po alkoholu może pogłębić samą chorobę. Dokument wymienia choroby układu oddechowego, cukrzycę, padaczkę oraz niewydolność nerek i wątroby.
U kogoś z astmą albo z przewlekłą chorobą płuc reakcja nasila duszność. Pacjentowi z cukrzycą rozchwiewa poziom cukru we krwi. Osobie z padaczką obniża próg drgawkowy, czyli granicę, powyżej której mózg odpowiada napadem. Chore nerki gorzej usuwają produkty przemiany leku.
Żaden z tych stanów nie oznacza automatycznej odmowy, a nierozumienie tej różnicy sprawia, że część pacjentów rezygnuje bez potrzeby. Pacjent z cukrzycą albo z padaczką słyszy słowo przeciwwskazanie, zakłada, że sprawa jest zamknięta, i nie umawia konsultacji. Tymczasem lekarz w takich sytuacjach zwykle nie odmawia, tylko ustala warunki: kontakt z lekarzem prowadzącym chorobę, dodatkowe badania, częstsze kontrole.
Dlaczego wątroba jest osobnym tematem?
W wątrobie rozkłada się sam disulfiram i tam najczęściej widać ślad wcześniejszego picia. Lekarz pyta o nią z dwóch powodów.
Pierwszy dotyczy leku. Uszkodzenie komórek wątroby figuruje wśród rzadkich działań niepożądanych disulfiramu. Amerykańska baza danych o polekowych uszkodzeniach wątroby podaje ponadto, że przy długim leczeniu enzymy wątrobowe bywają lekko podwyższone nawet u co czwartego pacjenta. Wyraźne przekroczenia normy zdarzają się rzadko.
Drugi dotyczy stanu wyjściowego. Osoba pijąca latami często ma wątrobę już obciążoną, choć bez żadnych dolegliwości. Liczy się każde przebyte zapalenie, stłuszczenie widoczne kiedyś w badaniu obrazowym i nieprawidłowy wynik sprzed lat. Na tej podstawie lekarz decyduje, czy przed kwalifikacją potrzebne są aktualne badania krwi. Jeśli nic takiego nie było, ta informacja przydaje mu się tak samo.
Ciąża i karmienie piersią
Pytanie o ciążę pada na kwalifikacji zawsze i nie jest formalnością. W pierwszym trymestrze nie zaleca się stosowania disulfiramu. W drugim i trzecim ulotka każe rozważyć stosunek korzyści do ryzyka, czyli w praktyce decyduje wtedy lekarz, osobno przy każdej pacjentce.
Przy karmieniu piersią zapis jest jednoznaczny: leku się nie stosuje, ponieważ nie wiadomo, czy i w jakiej ilości przenika do mleka. Odnotowano też rzadkie przypadki wad wrodzonych u dzieci matek przyjmujących disulfiram razem z innymi lekami. Kobieta planująca ciążę powinna powiedzieć o tym podczas kwalifikacji, bo implant działa miesiącami i jego skutki wychodzą daleko poza dzień zabiegu.
Jak przygotować się do rozmowy o lekach?
Najprościej zabrać opakowania. Jeśli się nie da, wystarczy lista w telefonie, byle obejmowała więcej niż leki na receptę.
Co spisać przed wizytą
Pamięć w gabinecie działa wybiórczo, zwłaszcza u kogoś zestresowanego decyzją. Lista przygotowana wcześniej, przy otwartej szafce, wychodzi zawsze dłuższa niż ta odtworzona z głowy przy biurku. Na liście powinny znaleźć się:
- Leki na receptę przyjmowane na stałe, z dawką i porą przyjmowania.
- Preparaty bez recepty brane regularnie oraz doraźnie w ostatnim miesiącu, łącznie z przeciwbólowymi i na przeziębienie.
- Suplementy diety i witaminy, także te w formie napojów i saszetek.
- Zioła, napary, krople i nalewki, ze wskazaniem, które są na alkoholu.
- Leki przyjmowane sezonowo, na przykład przeciwalergiczne.
- Środki nasenne i uspokajające, również te przyjmowane bez zaleceń albo pochodzące z cudzej recepty.
- Choroby przewlekłe i przebyte, z przybliżonymi datami rozpoznania.
- Pobyty w szpitalu, przebyte odtrucia i wcześniejsze wszczepienia implantu, wraz z datą ostatniego.
- Uczulenia na leki, nawet te z dzieciństwa.
- Ciąża lub jej planowanie.
Dwa ostatnie punkty pacjenci pomijają najczęściej, bo nie łączą ich z uzależnieniem. Oba zmieniają jednak decyzję lekarza szybciej niż długa lista tabletek.
Czego lekarz nie odczyta z opakowań
Z opakowania widać, co pacjent ma w domu, ale nie widać, ile z tego faktycznie bierze. Rozbieżność między dawką zapisaną a przyjmowaną zdarza się zwłaszcza przy lekach nasennych i uspokajających, a właśnie one należą do grupy, której działanie disulfiram nasila. Lekarzowi przyda się tu prawdziwa liczba, nawet jeśli odbiega od zaleceń na recepcie.
Z opakowania nie wynika też data poprzedniego zabiegu. Liczy się ona, bo dokument rejestracyjny dopuszcza powtórzenie wszczepienia po ośmiu miesiącach. Pacjent, który przechodził zabieg w innym mieście albo kilka lat temu, powinien odtworzyć chociaż przybliżony termin.
Znikąd nie wynika też, czy pacjent nadal pozostaje pod opieką lekarza prowadzącego chorobę przewlekłą. Przy lekach przeciwzakrzepowych, przeciwpadaczkowych i psychiatrycznych to pytanie decyduje o dalszym postępowaniu, bo część ustaleń wymaga kontaktu między dwoma gabinetami, zamiast samodzielnej decyzji któregokolwiek z nich.
Czego lista interakcji nie obejmuje
Opisy interakcji disulfiramu powstały niemal w całości na podstawie badań nad tabletkami połykanymi, nie wszczepianymi. Dla implantu takich badań nie prowadzono.
Skąd pochodzą opisy interakcji disulfiramu?
Z badań i opisów przypadków sprzed kilkudziesięciu lat, wykonanych na pacjentach przyjmujących disulfiram doustnie, zwykle w małych grupach. Ulotka preparatu do implantacji powtarza tę wiedzę, bo innej nie ma.
Różnica między dwiema postaciami leku nie jest przy tym drobiazgiem. Tabletka połknięta trafia najpierw do przewodu pokarmowego i przechodzi przez wątrobę, zanim rozejdzie się po organizmie. Implant uwalnia lek powoli, wprost z tkanki, przez wiele tygodni. Stężenia we krwi układają się inaczej i po prostu nie wiadomo, czy interakcja opisana przy dawce doustnej zachowuje tę samą siłę przy implancie.
Niewiedza działa w obie strony. Nie ma podstaw, żeby zakładać, że implant jest pod tym względem bezpieczniejszy, ani żeby twierdzić, że jest groźniejszy. Lista z ulotki pozostaje jedynym oparciem, jakie lekarz ma, i pozostaje wskazówką dla niego, a nie gotową odpowiedzią dla pacjenta.
Czy pełny wywiad wyklucza ryzyko?
Nie. Zmniejsza ryzyko przewidywalne, czyli to wynikające ze znanych interakcji i z chorób opisanych w ulotce. Reszta zostaje poza jego zasięgiem.
Część działań niepożądanych disulfiramu ma charakter idiosynkratyczny. Oznacza to reakcję indywidualną, niezależną od dawki i od tego, co pacjent przechodził wcześniej. Najdokładniejszy wywiad jej nie przewidzi, bo nie ma czego przewidywać, dopóki nie wystąpi.
Nie wszystko wiadomo też przy interakcjach uznanych za pewne. We wspomnianym badaniu nad warfaryną lek działał silniej, choć jego stężenie we krwi się nie zmieniło. Zablokowany enzym tego nie tłumaczy. Skoro mechanizm bywa nieoczywisty nawet tam, gdzie zjawisko jest opisane, trudno oczekiwać, że lista obejmuje wszystkie możliwe sytuacje.
Nie ma się jednak czym zniechęcać. Skoro część ryzyka pozostaje nieprzewidywalna, tym większe znaczenie ma ta część, którą przewidzieć można, czyli pełna lista leków i uczciwie podana historia chorób. Co z tego wynika dla konkretnego pacjenta, rozstrzyga lekarz podczas konsultacji kwalifikującej, po zapoznaniu się z całością jego leczenia.